Г.И. Копейко1, О.А. Борисова1, А.Н. Бабурин1,2, А.И. Магай1,2
[1] ФГБНУ Научный центр психического здоровья, Москва, Россия
[2] Межрегиональное общественное движение в поддержку семейных клубов трезвости, Москва, Россия
Резюме: В рамках современного научного биопсихосоциодуховного подхода рассматривается модель оказания комплексной помощи больным эндогенными психическими заболеваниями с алкогольной зависимостью. В статье приводится описание конфессионально-ориентированной реабилитационной технологии, включающей в себя духовно-ориентированный модуль, и оценивается ее эффективность.
NEW APPROACHES TO SOLVING MEDICAL AND BIOLOGICAL PROBLEMS OF ALCOHOL DEPENDENCE IN PATIENTS WITH COMBINED ENDOGENOUS MENTAL PATHOLOGY AND RELIGIOUS WORLD VIEW
Abstract: Within the framework of the modern scientific biopsychosocial approach, a model of comprehensive care for patients with endogenous mental illness with alcohol dependence is considered. The article describes the confessional-oriented rehabilitation technology, which includes a spiritually-oriented module and evaluates its effectiveness.
По данным Росстата, на конец 2015 года в России состояли на учете около 288000 человек, страдающих зависимостью от психоактивных веществ. По информации главного внештатного психиатра-нарколога Минздрава России Е.А. Брюна в Москве количества больных алкоголизмом с 2008 по 2018 годы снизилось до 44 тыс. человек. Одновременно специалисты отмечают увеличение количества зависимых от новых видов синтетических наркотиков и игр. Страданиям в результате проблем зависимого поведения подвержены многие семьи, члены которых нуждаются в специализированной помощи, обращались в лечебно-профилактические медицинские учреждения или прибегали к помощи реабилитационных программ для наркозависимых.
Настороженность вызывает отягощенность больных алкоголизмом психическими расстройствами, значительный вес среди которых составляют эндогенные психические заболевания. Около 3-6% населения России нуждаются в систематической психиатрической помощи, а в 10-70% случаев у психически больных наблюдаются сопутствующие наркологические расстройства.
Введение
Исследователями выделяются три основные группы больных с эндогенными психическими заболеваниями и алкогольной зависимостью, которые различаются по клинической картине, лечению и профилактике имеющихся расстройств. Алкогольная зависимость у больных с аффективной эндогенной патологией по разным данным встречается от 7 до 67% (Cornelius J.R. et al, 1998, Ойфе И.А., 1990). Злоупотребление алкоголем может прекратиться при усилении эндогенной тревоги или при углублении эндогенной депрессии (Шмуклер А.Б., 1999). При редукции аффективных нарушений и стабилизации состояния злоупотребление алкоголем может продолжаться (O’Salliven et al., 1984). Психофармакотерапия у данной группы больных должна включать в себя назначение и подбор антидепрессантов, малых нейролептиков, анксиолитической и нормотимической терапии, а также медикаментозную коррекцию сопутствующих наркологических проблем.
У больных с непрерывной малопрогредиентной формой шизофрении алкогольные расстройства встречаются в среднем в 20% случаев (Гофман А.Г., 1998, Тульская Т.Ю., 2004). Для клиники характерно тягостно-дефензивные переживания со сложными и мучительными переживаниями своей неполноценности (Бурно М.Е., Мухаметзянова Г.Р., 2009). У больных отмечается выраженная социальная дезадаптация (Кирпиченко А.А., 2008; Bizzarri J.at al., 2005). В психофармакотерапии используются препараты узкого спектра действия из класса нейролептиков и антидепрессантов (эглонил, хлорпротиксен, терален, пиразидол, протиаден и др.), а также невысокие дозы транквилизаторов и ноотропов (Смулевич А.Б., 2009).
У больных с приступообразно-прогредиентной шизофренией алкогольная зависимость встречается от 10% до 25% (Пивень Б.Н., 2003). У данной группы больных отмечается низкий уровень социальной адаптации, высокий риск суицида, высокая степень социальной опасности (Шустов Д.И., 2005), низкая эффективность лечебно-организационных подходов, низкое качество ремиссий и высокая частота обострений психических расстройств (Гофман А.Г., 1981). Психофармакотерапия основывается на комплексном лечении с назначением всего спектра психотропной терапии: нейролептики, включая депонированные формы, антидепрессанты, транквилизаторы, нормотимики (Ерышев О.Ф., с соавт., 2011).
Помощь больным эндогенными психическими заболеваниями с алкогольной зависимостью должна включать медико-биологическую терапию, психосоциальную и социотерапевтическую реабилитацию (Дудко Т.Р., 2003, Короленко Ц. П., Дмитриева Н. Д., 2001; Сидоров П. И., 2006). Необходимо использование психообразовательных технологий в рамках создания терапевтического сообщества (Jones M., 1968, Bierer J., 1980). Для выработки навыка здоровой семейной жизни необходимо использовать системную семейную психотерапию (Nastasic P., 2017, Hudolin V., 1994). У больных с религиозным мировоззрением необходимо использовать комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, включающий в себя адаптированный духовно-ориентированный модуль, что позволяет получить более глубокие и стойкие позитивные изменения (Иванец H.H., 2002). Эффективность реабилитации в таком случае возрастает до 30-40% (Брюн Е.А., 2007). Более успешными являются программы, созданные под эгидой традиционной для Российской Федерации Русской Православной Церкви (РПЦ) (Дмитриева Т.Б., Игонин A.Л., 2004). Использование диалогического подхода в духовно-ориентированной программе реабилитации способствует установлению как горизонтального, так и вертикального измерения диалога, под которым понимается обращенность к Богу (Флоренская Т.А., 1996).
В научной литературе в настоящее время имеется нехватка информации о научно-обоснованных реабилитационных и профилактических программах для людей с сочетанной патологией. Существует недостаток программ для людей с религиозным мировоззрением. В ряде случаев имеются научные публикации о духовно-ориентированных реабилитационных программах наркологической направленности, которые должны быть адаптированы для работы с пациентами с двойным диагнозом.
В рамках настоящего исследования была описана амбулаторная конфессионально-ориентированная реабилитационная программа для больных эндогенными психическими заболеваниями с алкогольной зависимостью. Задача исследования — на основании современного научного подхода рассмотреть особенности клинической картины коморбидных расстройств у больных эндогенными психическими заболеваниями, оценить качество ремиссии и механизмы их коррекции с позиций религиозного копинг-поведения на основании системного семейного подхода в структуре конфессионально-ориентированных реабилитационных мероприятий.
Материал и методы исследования
В исследование, проводившееся в ФГБНУ НЦПЗ в 2016-2018 годах были включены 26 больных (основная группа) с диагнозом приступообразной шизофрении, шизоаффективными психозами в катамнезе, а также больные с шизотипическими расстройствами без психотических расстройств и больные с непсихотическими эндогенными аффективными расстройствами (по МКБ-10 F20.04 – F20.05, F25.х, F21.3-21.4, F33.4, F31.7, F32.2), у которых наблюдалась сочетанная алкогольная зависимость (по МКБ-10 F10.2х1- F10.2х2). Больные были распределены по 3 подгруппам [рисунок 1].
Рисунок 1 — Нозологический состав основной группы больных (n=26)
Больные основной группы, средний возраст которых составлял 39,2±7,5 лет, участвовали на протяжении двух лет в технологии конфессионально-ориентированной реабилитации эндогенных психических больных с алкогольной зависимостью, включавшей духовно-ориентированный модуль [3]. Все пациенты были обследованы клинико-психопатологическим, клинико-катамнестическим, клинико-динамическим методами, проведены исследования по оценке позитивных и негативных психопатологических расстройств по шкале PANSS, исследование смысложизненных ориентаций, а также тестирование по шкале самооценки Дембо-Рубинштейн и шкале религиозности О.Ю. Казьминой в трех различных точках (включение в реабилитацию, спустя год, через 2 года на выходе из реабилитации). Контрольную группу составили 10 пациентов с соответствующей основной группе патологией и коморбидной алкогольной зависимостью, которые наблюдались в отделении особых форм психической патологии ФГБНУ НЦПЗ, но не проходили реабилитацию. Больные контрольной группы были обследованы в соответствии с программой обследования пациентов основной группы. Все больные основной и контрольной групп имели православное мировоззрение, но в разной степени практиковали веру.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ особенностей клинической картины алкогольной интоксикации у больных с эндогенными психическими заболеваниями показал, что у больных с прогредиентной шизофренией преобладали патологические формы опьянения, по мере убывания наблюдалось укорочение периода эйфории и раздражительность, эксплозивно-дисфорические реакции. У больных с малопрогредиентной формой шизофрении в опьянении преобладала эмоциональная лабильность и укорочение периода эйфории и раздражительность, по мере убывания встречались патологические формы опьянения и истерическая симптоматика, эксплозивно-дисфорические реакции. В группе больных с аффективной патологией чаще всего в картине опьянения наблюдалась депрессивная симптоматика, имела место эмоциональная лабильность, раздражительность [рисунок №2].
Рисунок №2 — Особенности протекания острой алкогольной интоксикации у различных групп коморбидных больных
Полученные результаты коррелируют с данными наблюдений в исследованиях Гуревича Г.Л., Гофмана А.Г., Ойфе И.А., Смулевича А.Б. относительно течения алкогольной зависимости у больных с разными видами коморбидной патологии и отражают закономерности развития коморбидной патологии у больных с психическими расстройствами [2].
Проводилось исследование качества ремиссии в ходе участия больных в реабилитационной программе, включающей духовно-ориентированный модуль. В ходе реабилитации пациенты участвовали в групповых и индивидуальных занятиях с использованием блоков поддержки психо-социальной и духовно-ориентированной направленности. В командной деятельности постоянно принимали участие врачи-психиатры, клинические психологи, специалисты по социотерапевтической работе, священники. В рамках реабилитационной технологии была составлена «дорожная карта» [рисунок №3]
Рисунок №3 — «Дорожная карта» технологии конфессионально-ориентированной реабилитации больных эндогенными психическими заболеваниями с алкогольной зависимостью.
У больных основной группы наблюдалось формирование продолжительной и устойчивой ремиссии, при этом наибольшая продолжительность ремиссии наблюдалась у больных с аффективной патологией и малопрогредиентной шизофренией. Средняя длительность ремиссии в основной группе за период наблюдения составила 14,6 месяцев, что практически в три раза выше, чем у пациентов контрольной группы (5,1 месяцев).
В социальном статусе было отмечено улучшение семейного положения, повышение профессионального статуса, возрастание навыков коммуникации и регулярности церковной жизни у больных основной группы, прошедших духовно-ориентированную реабилитацию. Около 40% больных улучшили свой профессиональный статус, что явилось следствием как нахождения новой работы после длительного периода ее отсутствия, так и повышение в должности либо получение более высокой квалификации в силу улучшения профессиональных личностных качеств. Улучшилось семейное положение у более чем 40% пациентов, в то время как в контрольной группе на 10% снизилось количество пациентов, имевших собственные семьи. У 57,7% больных отмечалось улучшение коммуникации в межличностном общении, больные стали продуктивнее в общении с близкими, использовали навыки бесконфликтного решения проблемных ситуаций, полученные в ходе тренинговых занятий. 65,4% больных регулярно посещали богослужения, активно принимали участие в жизни церковной общины и в паломнических поездках, приходских встречах. Пациенты чаще стали прибегать к исповеди и причастию, посещали таинства соборования, испытывая при этом положительные эмоции и ощущая поддержку «божественной благодати».
В ходе проведения реабилитационных и профилактических мероприятий учитывались результаты предыдущих исследований, согласно которым в период реконвалесценции и ремиссии поведение больных определяется их базисными личностными ценностями [1].
Среди пациентов основной группы было отмечено изменение соотношения вклада биологических, психологических и социальных факторов, произошло формирование ценности трезвого образа жизни как духовного ресурса, который побуждает больных участвовать в реабилитационной работе. Полученные результаты подтвердили исследовательскую гипотезу о том, что духовно-ориентированная реабилитация влияет на мотивацию прекращения употребления алкоголя, трансформируя вклад различных факторов, при этом более значимым оказывается влияние социо-духовных факторов, как более глубинных для личности. Так, к окончанию реабилитационной программы воздерживались от употребления алкоголя по причине ценности трезвого образа жизни и ощущения «свободы от греха» 69,3% пациентов, снижение работоспособности и нарушение здоровья как причина прекращения употребления алкоголя отмечалось у 11,5% больных, конфликтные отношения в семье и на работе вследствие алкогольных проблем как психологический фактор антинаркотической устойчивости определялись у 7,7% больных, 11,5% говорили о том, что должны воздерживаться от спиртного в силу необходимости профессионального роста, устроения семейных отношений. В контрольной группе превалировало воздержание от употребления алкоголя в силу конфликтных отношений в семье и негативного влияния алкоголя на здоровье, в то время как ценность трезвого образа жизни имела незначительные показатели.
По результатам психометрического обследования у пациентов основной группы был выявлен высокий уровень общей осмысленности жизни по шкале «смысложизненные ориентации». Исследование ценностно-смысловой структуры личности выявило ее изменение в результате увеличения значимости социо-духовных факторов. Использование опросников установило более зрелое понимание особенностей состояния по шкале самооценки, что явилось результатом формирование адекватной самооценки у больных, прошедших реабилитацию. В своем религиозном поведении больные стали использовать более адаптивные религиозные копинг-стратегии, в результате изменения религиозного мировоззрения была отмечена гармонизация внутренней и внешней форм религиозности у пациентов.
Анализ литературных источников показывает, что использование диалогических форм работы с больными психическими заболеваниями позволяет уменьшить хронизацию психической патологии, является эффективным инструментом кризисной помощи в оптимальных для пациента амбулаторных условиях, позволяет расширить сеть социальной поддержки с вовлечением команды специалистов [5]. Использование практики «открытого диалога» в учреждениях системы здравоохранения в Финляндии позволило уменьшить количество используемых антипсихотических средств за счет более раннего вмешательства и улучшения качества комплексной психиатрической помощи (Lakeman R., 2014). Практическое применение духовно-ориентированного диалога по методу Т.А. Флоренской в работе с больными наркологического профиля способствовало ценностно-смысловой переориентации личностной структуры пациентов, происходило формирование ответственного «трезвого» поведения за счет осуществления нравственно-осознанного личностного выбора [4].
Заключение
Таким образом, в ходе исследования были описаны клинические особенности течения коморбидных заболеваний с алкогольной зависимостью у больных с религиозным мировоззрением, впервые в научном исследовании разработана и описана конфессионально-ориентированная технология реабилитации больных эндогенными психическими заболеваниями с алкогольной зависимостью и религиозным мировоззрением. Высокая эффективность предложенной реабилитационной модели у больных с религиозным мировоззрением обусловлена использованием мультидисциплинарного биопсихосоциодуховного подхода, сочетанием психофармакотерапии с психотерапевтическими и социотерапевтическими воздействиями, включающими духовно-ориентированный компонент. Трансформация ценностно-смысловых личностных ориентаций в свете традиционных нравственных ценностей способствовала изменению образа жизни больных и оказала благотворное влияние на формирование устойчивой ремиссии.
Список литературы
- Борисова О.А., Гусев В.В., Дробашенко Т.Г., Пятницкая Л.Н., Слоневский Ю.А., Комисарова С.А. Опыт конфессионально-ориентированной реабилитационной работы с психическими больными, основанной на анализе их религиозного мировоззрения // Консультативная психология и психотерапия. — 2010. — № 3. -С.176-187
- Бохан Н.А., Семке В.Я. Коморбидность в наркологии. — Томск: ТГУ, 2009. — 510 с.
- Копейко Г.И., Борисова О.А., Бабурин А.Н., Магай А.И. Опыт конфессионально-ориентированной реабилитации эндогенных психических больных с алкогольной зависимостью // В сборнике: «Психиатрическая наука в истории и перспективе». Материалы Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию Научного центра психического здоровья. — 2019. — С. 308-311.
- Магай А.И., Бабурин А.Н., Копейко Г.И., Борисова О.А. Духовно-ориентированный диалог в практике семейной трезвенной работы на приходах Русской Православной Церкви // Гуманитарное пространство. — 2018. Т. 7. — № 5. — С. 960-967
- Seikkula, J., & Alakare, B. (2012). Open dialogues with patients with psychosis and their families. In M. Romme & S. Escher (Eds.), Psychosis as a personal crisis: An experience-based approach. (pp. 116–128). New York, NY US: Routledge/Taylor & Francis Group